Afvinklijstjes Huisarts

Filed in Zorgelijk by on 12 april 2015 • views: 1149

Hoe afvinklijstjes de praktijk van de huisarts beheersen

Huisarts Jos van Bemmel droomt van een kleine praktijk, waar tijd is voor de patiënt. Maar wat hij meemaakt, is doorgeslagen bemoeizucht van zorgverzekeraars en grote macht van de farmaceutische industrie. Zijn werkzame leven dreigt te gaan draaien rondom afvinklijstjes.

Een groepje huisartsen stond vorige maand om middernacht voor het ministerie van Volksgezondheid in Den Haag. Ze hingen Het manifest van de bezorgde huisarts aan de deur. ‘Het roer moet om in de gezondheidszorg’, luidde de boodschap. ‘Erken dat het model van marktwerking mislukt is’, schreven de huisartsen aan minister Schippers (VVD) en de zorgverzekeraars. En: ‘Toon vertrouwen in de deskundigheid van de beroepsgroep. Stop dan ook de grenzeloze verzameldrift van nutteloze data.’

Het manifest raakte een open zenuw bij collega-artsen. Afgelopen maand ondertekenden ruim 7.300 huisartsen het stuk online, tweederde van de beroepsgroep. Waar komt die opwinding vandaan? Jos van Bemmel, een 61-jarige huisarts uit Hoogland, vlak bij Amersfoort, wil het wel uitleggen. Het gaat Jos van Bemmel niet om zijn eigen portemonnee. Hij maakt zich al een tijd razend over de doorgeslagen bemoeizucht van zorgverzekeraars in zijn praktijk. Over de macht van de farmaceutische industrie, die patiënten nieuwe ziekten probeert aan te praten. Over het almaar hoger wordende eigen risico voor de zorgverzekering, waardoor juist de zwakste ste patiënten vaker afzien van vervolgbehandelingen. Over de bezuinigingen op de geestelijke gezondheidszorg.

‘Laatst kreeg ik een telefoontje van een verpleeghuis: ze stuurden een demente oudere man naar huis. Hij was afhankelijk van nierdialyse en had agressieve en soms psychotische ontremmingen. Vroeger zou zo iemand zonder probleem in een instelling terecht kunnen. Maar die nemen tegenwoordig bijna niemand meer op.’

De geestelijke gezondheidszorg is sinds 2012 bezig met een ‘beddenreductie’: het aantal plaatsen in instellingen slinkt met ongeveer eenderde. Intussen kreeg de politie in 2014 bijna 60 duizend meldingen van overlast door een verward persoon – een toename van bijna 50 procent vergeleken met 2011. Van Bemmel ziet een verband tussen die twee ontwikkelingen. ‘Ze sturen zo’n demente man zonder goede begeleiding naar huis. Dus: lost u het even op, huisarts? Maar welke huisarts heeft daar tijd voor? Justitie gaat zijn handen nog vol krijgen.’

Aan de keukentafel van zijn lieflijke woonboerderij lepelt hij in moordend tempo het ene na het andere voorbeeld op van wat hij ziet als uitwassen van de marktwerking in de gezondheidszorg en de doorgeslagen controledrift van verzekeraars.

Laatst nog, kwam er een patiënt bij hem die van 160 kilo was afgevallen naar 80 kilo. ‘Die man had ooit zo’n buik.’ Van Bemmel maakt een weids armgebaar. ‘Je kunt je voorstellen hoe die vellen er nu bij hangen. Ik had hem doorgestuurd voor een buikwandcorrectie. Belde de verzekeraar. Ze wilden foto’s zien om te kunnen beoordelen of hij in aanmerking komt voor een vergoeding. Die man schaamt zich dood voor zijn lichaam, die durft niet op de foto. Dezelfde discussie speelt bij schaamlipcorrecties. Of de patiënte maar even een camera tussen de benen steekt. Dat een verzekeraar dergelijke foto’s durft te vragen, is schandalig.’

Afvinkwerk
Van Bemmel is oorspronkelijk opgeleid als tropenarts. In de jaren tachtig werkte hij in een ziekenhuis in Kenia. Na zijn terugkeer in Nederland stortte hij zich op zijn eigen huisartsenpraktijk, inmiddels uitgegroeid tot een gezondheidscentrum met ongeveer vijftig werknemers. Hij zag de focus in de zorg de afgelopen jaren verschuiven van de patiënt – de mens – naar de getallen. Zijn verbazing daarover tekent hij op in columns in vakblad Medisch Contact en de regionale kranten van De Persgroep, zoals De Gelderlander.

‘We zitten steeds vaker lijstjes af te werken, binair contact met de patiënt noem ik dat. Als het aan de verzekeraar ligt stellen we alleen nog maar ja-nee-vragen’, zegt Van Bemmel. ‘Voor diabetespatiënten bijvoorbeeld moet je die steeds weer invullen. Zijn de voeten nagekeken, ja of nee? Naar de pedicure geweest, ja of nee? Zorg vergoed, ja of nee? Eindeloze lijsten, het afvinkwerk is krankzinnig. Ik zeg tegen mijn praktijkondersteuners dat ze de kruisjes maar zo snel mogelijk op de goede plekken moeten zetten. Anders zou er geen tijd overblijven om echt naar iemand te luisteren.’

De afvinklijsten zijn gebaseerd op criteria die de beroepsgroep zelf ooit heeft bedacht, als richtlijn voor goede zorg. Maar het was nooit de bedoeling van de huisartsen dat verzekeraars ze zouden gebruiken als afrekeninstrument, zoals nu gebeurt.

Afgelopen jaar werd Van Bemmels praktijk op de vingers getikt, omdat 19 diabetespatiënten hogere cholesterolwaarden bleken te hebben dan gemiddeld in de regio. ‘Dat waren voor het merendeel patiënten met psychiatrische problematiek, mensen met verslavingen. Een schizofreen heeft wel wat anders aan zijn hoofd dan een licht verhoogde cholesterolwaarde. Je probeert als huisarts holistisch te kijken, mensen te ondersteunen bij de problemen waar ze het meest last van ondervinden. Maar met dit soort grafiekjesgeneeskunde moedigt de verzekeraar huisartsen aan om de moeilijkst te begeleiden diabetespatiënten maar door te sturen naar een specialist, zodat ze de gemiddelde scores van je praktijk niet omlaag halen. De specialist is duurder en de vraag is of mensen ermee geholpen zijn, maar dan heb ik wel de statistieken op orde. Want alleen daarvoor word je financieel beloond, niet voor aandacht.’

‘Alarm, alarm, Kenia’
Even voor de duidelijkheid: over geld heeft Van Bemmel niks te klagen. Sommige van zijn collega-huisartsen zien het anders, maar volgens hem is het nog altijd prima verdienen voor de gemiddelde huisartsenpraktijk die een beetje meeveert met de bureaucratie. ‘Het probleem is dat je niet wordt beloond voor de werkelijke kwaliteit van de zorg, maar voor afgevinkte lijstjes. Zo kan je bijvoorbeeld een NHG-accreditatie krijgen (een keurmerk van de beroepsvereniging, red.). Je bent maanden bezig met bureaucratische rompslomp, maar het kan wel een flinke omzetstijging opleveren.

‘Hetzelfde gebeurt nu weer met de zogenoemde GEZ-module (Geïntegreerde Eerstelijns Zorg, red.). Moet je die hele papierwinkel nog eens overdoen, alleen dan net weer wat anders. Voor een groot gezondheidscentrum scheelt het zo een paar ton omzet per jaar, omdat je zogenaamd goed bezig bent. Maar denk jij dat de huisarts al dat extra werk in het weekend gaat zitten doen? Nee hoor, die uren gaan grotendeels af van de tijd die hij werkelijk aan de patiënten besteed. De zorg wordt dus eigenlijk minder, maar je krijgt wel een zogenaamd kwaliteitsstempel en een bak geld.’

Onlangs was er rumoer onder huisartsen omdat verzekeraars stellen dat terminale zorg niet langer dan dertien weken mag duren. De Rotterdamse huisarts Chantal van het Zandt had een ‘te hoge schadelast’ volgens de zorgverzekeraar, omdat zij te veel huisbezoeken aan terminaal zieke patiënten had gedeclareerd. ‘Dus je wordt afgestraft als je goede, menselijke zorg verleent’, zegt Van Bemmel, ‘En beloond als je lijsten afvinkt. Dat is wat er mis is met ons systeem.’

Een mooi voorbeeld van ‘afvinkzorg’ hoorde hij van zijn dochter, die onlangs is bevallen. ‘Mijn dochter is in Kenia geboren in de jaren dat ik daar als tropenarts werkte. Hartstikke blond, blauwe ogen. Maar op het consultatiebureau sloeg de vragenlijst op de computer oranje uit: alarm, alarm, Kenia. ‘Sorry, maar ik moet dit volgens het protocol nu eenmaal aan u vragen’, zei de verpleegkundige enigszins lacherig tegen mijn dochter. ‘Hoe denkt u over vrouwenbesnijdenis bij uw dochter?’ Het laat zien dat zorgverleners niet meer worden geacht zelf na te denken.’

Farmaceutische marketing
Ruim twee jaar geleden schreef Van Bemmel een column in Medisch Contact over de jaarlijkse griepvaccinatie: ‘De griepprikjes zijn weer gezet. Iets minder dan vorig jaar, maar nog steeds kan mijn skivakantie ervan betaald worden. Een mooie beloning voor de jaarlijks terugkerende verkoop van gebakken lucht.’ Dat miljoenen mensen jaarlijks een griepprik krijgen terwijl het nut daarvan nooit wetenschappelijk is bewezen, is volgens Van Bemmel te wijten aan de macht van medicijnfabrikanten. Volgens hem drijft de invloed van de farmaceutische industrie de kosten van de gezondheidszorg op.

Van Bemmel kan smakelijk vertellen over de pogingen die de zogenoemde artsenbezoekers namens fabrikanten doen om een voet tussen de deur van zijn praktijk te krijgen. ‘Vroeger kwamen de dames in netkousen en op hoge hakken. Inmiddels is men erachter dat het handiger is om een academisch geschoolde te sturen. Ik heb in 35 jaar tijd zelden een artsenbezoeker binnengelaten, maar ze blijven het proberen. Dan liegen ze tegen mijn assistente dat ze een afspraak hebben met meneer Van Bemmel. Als ze dan toch worden weggestuurd, laten ze vaak een doos chocolade achter met een visite-kaartje. Ik heb al heel wat troep teruggestuurd.’

Onder invloed van farmaceutische marketing werden cholesterolremmers een hit en slikken jaarlijks 1 miljoen Nederlanders antidepressiva. Of zouden huisartsen de hand in eigen boezem moeten steken? Zij bepalen toch zelf wat ze hun patiënten voorschrijven? ‘Helaas blijken wij huisartsen ook gewone mensen, die gevoelig zijn voor marketing’, zegt Van Bemmel. ‘Er zijn genoeg collega’s die met de beste bedoelingen die artsenbezoekers wel aanhoren en onder de indruk zijn van de grafiekjes. Bij het Medisch Contact, nota bene mijn eigen blad, zitten weleens door fabrikanten betaalde bijlagen die eruitzien alsof ze afkomstig zijn van de beroepsvereniging, terwijl het ordinaire reclame is.’

Tussen de oren
Ook veel grootschalige preventieve bevolkingsonderzoeken zijn volgens Van Bemmel te veel ingegeven door belangen van artsen en de farmaceutische industrie. ‘Daar gaan miljoenen in om. Je spoort er maar een klein aantal nieuwe ziektegevallen mee op die echt behandeld moeten worden. Maar ondertussen maak je wel een heleboel mensen onnodig ongerust.’ Dan is het de schone taak van de huisarts om gerust te stellen. Een van de belangrijkste onderdelen van zijn vak, vindt Van Bemmel. Hij doet bijvoorbeeld graag zelf echografisch onderzoek, in plaats van patiënten daarvoor door te sturen naar het ziekenhuis.

‘Daar zegt de radioloog dat ze voor de uitslag volgende week maar moeten bellen. Terwijl je dat moment ook kunt gebruiken om bij mensen hun zorgen weg te nemen. Veel buikklachten zitten, net als hoofdpijn, voor een belangrijk deel tussen de oren.’ ‘Prikkelbare darmen bijvoorbeeld. Als ik samen met de patiënt zo’n echo bekijk, dan maak ik daar een mooi verhaal van. ‘Kijk die galblaas er eens schitterend uitzien, en hier, zie hoe die darmen er prachtig bij liggen.’ Als je daar de tijd voor neemt, gaat de patiënt opgelucht naar huis: gelukkig, er is niks aan de hand. Ik ben ervan overtuigd dat dat gezondheidswinst oplevert en veel kosten bespaart. Maar bewijs dat maar eens.’

Goede zorg is niet altijd in cijfertjes uit te drukken, zegt Van Bemmel. ‘Daarom geloof ik niet in marktwerking in de zorg.’ Hij droomt van een kleinere praktijk, met minder patienten per huisarts, waar weer tijd is voor aandacht en het opbouwen van een band.
‘Ik kan die patiënt met prikkelbare darmen ervan overtuigen dat er niks aan de hand is, omdat ik hem al jaren ken. Met wederzijds vertrouwen is nog zo veel gezondheidswinst te behalen.’


Door Anneke Stoffelen
Volkskrant Zaterdag 11 april 2015

Tags:

About the Author ()

DeelBewust is onderdeel van de Helende Wereld en in volledige eigendom van Rob M.M. Greuter

Comments are closed.