B12 is extreem veilig!

Filed in Vitamine B12 by on 4 april 2012 • views: 1378

Vrees voor overdosering B12 is ongegrond!

  • Het komt geregeld voor dat uit vrees voor een overdosis wordt afgeweken van de voorgeschreven behandeling van een vitamine-B12-tekort, en zelfs dat geheel wordt gestopt.
  • Klachten als gevolg van een B12-tekort kunnen daardoor steeds opnieuw de kop opsteken en zelfs onomkeerbaar worden.
  • Dat het hierbij gaat om een misverstand is overduidelijk. Al ruim zestig jaar worden hoge doseringen vitamine B12 toegepast bij de behandeling van een B12-tekort zonder de geringste aanwijzing van gevaar voor overdosering.
  • Gezaghebbende instanties als de Gezondheidsraad en het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven hebben duidelijk laten weten dat B12 niet toxisch is.
  • Uit klinisch onderzoek en de behandeling van cyanidevergiftiging met B12 blijkt dat zelfs extreem hoge doseringen met bijbehorende serumwaarden onschadelijk zijn.

Een decennialange geschiedenis van veilige behandeling
In 1926 werd ontdekt dat patiënten met pernicieuze anemie van een zekere dood konden worden gered door het eten van een half pond rauwe lever per dag. Ruim twintig jaar later werd de stof die hiervoor verantwoordelijk was – vitamine B12 of cobalamine – uit leverextract geïsoleerd. Sindsdien worden wereldwijd tal¬loze patiënten met een B12-tekort behandeld met hoge doseringen vitamine B12. Meestal per injectie en vaak levenslang, aangezien een tekort doorgaans wordt veroorzaakt door een onherstelbare opnamestoornis. Daarbij is nooit iets gebleken van schadelijke effecten door overdosering. Ook in de wetenschappelijke literatuur van de afgelopen zestig jaar is daarvan geen enkel geval te vinden.

Geen maximumdosering
De Gezondheidsraad besloot daarom voor vitamine B12 geen veilige bovengrens van inneming vast te stellen. In haar rapport Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12 sloot de Raad zich in 2003 aan bij deskundigencommissies van het Amerikaanse Institute of Medicine en het Wetenschappelijk Comité voor de Menselijke Voeding van de Europese Unie, die drie jaar eerder al hadden gerapporteerd dat toxiciteit van hoge doseringen B12 geen reëel gevaar is.1 Uiteraard kunnen zich net als bij elke medische behandeling bijwerkingen voordoen: af en toe komen overgevoeligheidsreacties zoals acné, netelroos en jeuk voor, zeer zelden anafylaxie. Overstappen op een ander merk, een andere vorm van cobalamine of tabletten kan in zulke gevallen uitkomst bieden.

Misverstanden rond bloed- en referentiewaarden
Toch komt het nog geregeld voor dat artsen uit vrees voor overdosering te zuinig zijn met injecties of de behandeling al na een paar injecties stopzetten, om deze pas te hervatten wanneer de B12-concentratie in het bloed weer flink is gedaald. Met als gevolg dat klachten blijven bestaan of steeds opnieuw de kop opsteken. Door injecties met vitamine B12 schiet de serumwaarde binnen enkele uren omhoog tot ver boven de voor gezonde mensen bedoelde normaalwaarden (gemiddeld 150-700 pmol/L), om daarna weer heel langzaam te zakken. Kennelijk is de achterliggende gedachte dat de serumwaarde zoveel mogelijk binnen de referentiewaarden moet worden gehouden. Niets is minder waar, aangezien de bloedspiegel stijgt ongeacht het therapeutisch effect van de behandeling.2 Een hoog B12-gehalte in het bloed betekent nog niet dat klachten als gevolg van een B12-tekort afdoende zijn behandeld. Deze veronderstelling kan zeer schadelijke gevolgen hebben voor patiënten met neurologische klachten, die zelfs onomkeerbaar kunnen worden wanneer niet frequent genoeg wordt geïnjecteerd.

Behandeling op geleide van klachten in plaats van serumwaarden
In Nederland bestaat de gewenste behandeling, zoals voorgeschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas, uit tweemaandelijkse injecties met 1 mg hydroxocobalamine, na een opstartfase van 10 injecties verdeeld over een aantal weken.3 Over de serumwaarde of gevaar voor overdosering wordt – anders dan bij de behandeling van een tekort aan vitamine A of D – met geen woord gerept. Dat een overdosis niet aan de orde is wordt nog eens onderstreept door het advies bij duidelijk neurologische afwijkingen zonodig twee jaar lang twee keer per week te injecteren. Hieruit blijkt bovendien dat bij de behandeling de klachten en niet de serumwaarde van de patiënt voorop moeten staan: als serumwaarden doorslaggevend waren zou immers ook bij neurologische klachten na de opstartfase met een onderhoudsdosering kunnen worden volstaan.

Verhoogde serumwaarden bij ernstige aandoeningen
Wellicht leidt de bezorgdheid voor een overdosis B12 mede zo’n hardnekkig bestaan doordat verschillende ernstige, soms levensbedreigende ziekten gepaard kunnen gaan met een sterke stijging van de B12-concentratie in het bloed, in sommige gevallen tot wel 30 maal de bovenste referentiewaarde.4 Bij bloedafwijkingen zoals bepaalde vormen van leukemie, polycythemia vera en het hypereosinofiel syndroom is de oorzaak meestal een verhoogde productie van het transporteiwit haptocorrine, waaraan het merendeel van het in bloed aanwezige cobalamine is gebonden. Bij leveraandoeningen als acute hepatitis, levercirrose en leverkanker worden verhoogde B12-waarden meestal veroorzaakt doordat de beschadigde lever niet langer in staat is de in het bloed circulerende B12 op te slaan of de opgeslagen voorraad vast te houden. Verhoogde B12-concentraties zijn dan ook altijd reden voor verder onderzoek, maar daaruit volgt uiteraard niet dat serumwaarden die verhoogd zijn door behandeling met vitamine B12 kunnen leiden tot een ernstige ziekte.

Wetenschappelijk onderzoek
De wetenschappelijke literatuur biedt tal van voorbeelden waaruit blijkt dat bij behandeling met vitamine B12 zeer hoge serumwaarden en doseringen onschadelijk zijn.

  • Bij de behandeling van kinderen met een aangeboren stoornis in de aanmaak van transcobalamine II, het bindingseiwit dat B12 naar de lichaamscellen transporteert, worden serumwaarden zonder schadelijke effecten op een niveau van 10.000 pg/ml gehouden (ongeveer 7.400 pmol/L). (5)
  • Japans onderzoek uit 1994 naar de effecten van B12-therapie bij patiënten met multiple sclerose laat zien dat elke dag een tablet met 60 mg methylcobalamine gedurende een half jaar niet toxisch is. De helft van de patiënten kreeg bovendien eerst twee weken lang dagelijks 5 mg B12 direct in de bloedbaan geïnjecteerd. (6)
  • In de jaren vijftig, toen chemotherapie nog niet beschikbaar was, kregen kinderen met neuroblastoom (een tumor van het autonome zenuwstelsel) in een Londens kinderziekenhuis gedurende 2 tot 3 jaar om de dag een injectie van 1 mg B12. Vanaf 1957 werd de dosis aangepast naar 1 mg per 7 kg lichaamsgewicht. Bij de meerderheid van de patiënten verdween de tumor geheel of gedeeltelijk en werd de overleving aanzienlijk verlengd. (7)
  • In 1999 werden Japanse nierdialyse-patiënten met polyneuropathie een half jaar lang drie keer per week intraveneus met 0,5 mg methylcobalamine behandeld. Door het ontbreken van uitscheiding via urine stegen serumwaarden zonder bijwerkingen te veroorzaken meer dan honderdvoudig, van gemiddeld 422 pmol/L naar 54.000 pmol/L, met als hoogste uitschieter 67.000 pmol/L. (8)
  • Eveneens in Japan kregen patiënten met de ongeneeslijke spierziekte amyotrofische laterale sclerose (de ziekte van Lou Gehrig) in 2007 vier weken lang elke dag een injectie met 25 mg methylcobalamine toegediend en vervolgens twee weken dagelijks 50 mg intraveneus, waarna de behandeling werd voortgezet met twee injecties van 50 mg per week. Op de lange termijn bleek dat de behandelde groep patiënten hierdoor langer overleefde dan de onbehandelde. (9)

Megadoseringen B12 als levensreddend tegengif
De uitzonderlijke veiligheid van vitamine B12 wordt nog eens ten overvloede geïllustreerd door de internationaal al decennia gangbare toepassing van hydroxocobalamine als tegengif bij cyanidevergiftiging, vaak door inademing van rook bij brand. In Nederland beschikken ambulances, brandweer en afdelingen voor spoedeisende hulp sinds enkele jaren over de Cyanokit. Daarmee wordt in levensbedreigende situaties via een infuus binnen 15 minuten 5 gram hydroxocobalamine toegediend – een hoeveelheid die overeenkomt met 5.000 injecties van 1 mg B12.10 Hydroxocobalamine reageert in het lichaam met cyanide waardoor cyanocobalamine wordt gevormd, dat met de urine wordt uitgescheiden. De serumwaarde van B12 loopt daarbij binnen 50 minuten op tot gemiddeld 560.000.000 pmol/L.11 Zonodig wordt deze behandeling binnen enkele uren nog tweemaal herhaald, waarmee de totale dosis oploopt tot 15 gram. De bijwerkingen die hierbij optreden, zoals rode verkleuring van de huid en urine en veranderingen in hartslag en bloeddruk zijn tijdelijk en onschuldig van aard. Kortom: 15.000 injecties op één dag zijn nog niet voldoende voor een overdosis.

Medisch tuchtcollege: vitamine B12 kan niet worden overgedoseerd
In 2009 liet het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven er geen enkel misverstand over bestaan dat een overdosis B12 onmogelijk is: “Van een overdosering van hydrocobalamine kan geen sprake zijn, nu een overschot aan hydrocobalamine door de nieren uitgescheiden wordt en zich dus niet in het lichaam kan accumuleren.”12 Het tuchtcollege stelde daarmee een patiënt in het ongelijk die meende dat zijn verslechterde gezondheid was veroorzaakt doordat zijn huisarts te lang was doorgegaan met injecties. Bij de patiënt was een groot deel van de maag operatief verwijderd, waardoor de productie van de voor opname van B12 onmisbare intrinsic factor wegviel. Hij kreeg daarom tien jaar lang maandelijks injecties. De huisarts kon geen verwijt worden gemaakt omdat hij zijn patiënt op de juiste manier had behandeld.

Conclusie
Een B12-tekort kan veel verschillende symptomen veroorzaken, waaronder zeer ernstige neurologische klachten. De behandeling met hooggedoseerde injecties vitamine B12 is niet alleen volkomen veilig, maar gelukkig ook bijzonder effectief. Met de juiste behandeling kan men geheel herstellen. Daarvoor is niet alleen nodig dat tijdig met behandelen wordt begonnen, maar evenzeer dat de juiste behandeling consequent wordt volgehouden, zodat het lichaam steeds over voldoende B12 beschikt. Het is daarom van groot belang dat patiënten niet langer vanwege het denkbeeldige gevaar van overdosering worden blootgesteld aan het zeer reële gevaar dat hun klachten onherstelbaar worden.


Bronnen
(1) Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Publicatienr. 2003/04, Gezondheidsraad, Den Haag 2003:130-31
(2) Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008;112:2214-21
(3) College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. CVZ, Amstelveen 2011
(4) Ermens AAM, Vlasveld LTh, Van Marion-Kievit JA, Lensen CJPA, Lindemans J. De betekenis van een te hoge cobalamineconcentratie in het bloed. NTvG 2002;146:459-64
(5) Fenton WA, Rosenblatt DS. Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. In: Stanbury JB ea. (eds). Online Metabolic & Molecular Bases of Inherited Disease, The McGraw-Hill Companies, New York 2001:3897-933
(6) Kira J, Tobimatsu S, Goto I. Vitamin B12 metabolism and massive-dose methyl vitamin B12 therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Intern Med 1994;33(2):82-86
(7) Bodian M. Neuroblastoma: an evaluation of its natural history and the effects of therapy, with particular reference to treatment by massive doses of vitamin B12, Arch Dis Child 1963;38(202):606–19
(8) Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N, Suzuki M, Miyajima K, Fukutake T, Hattori T. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients. Intern Med 1999;38(6):472-75
(9) Izumi Y, Kaji R. Clinical trials of ultra-high-dose methylcobalamin in ALS. Brain Nerve 2007;59(10):1141-47
(10) Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Cyanide protocol, 5 maart 2008.
(11) Forsyth JC, Mueller PD, Becker ChE, Osterloh J, Benowitz NL, Rumack BH, Hall AH. Hydroxocobalamin as a cyanide antidote: safety, efficacy and pharmacokinetics in heavily smoking normal volunteers. Clin Toxicol 1993;31:277-94
(12) Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven. Uitspraak van 15 april 2009, nr. 113b


Auteur
Stichting B12 tekort

Tags:

About the Author ()

DeelBewust is onderdeel van de Helende Wereld en in volledige eigendom van Rob M.M. Greuter

Comments are closed.